Операции TOT, TVT, TVT-О, TVT- secur. Недержание мочи. Николаев

В наше время для лечения недержания мочи у женщин используются современные хирургические методики: ТОТ методика (трансобтураторный слинг) и петля TVT (свободный вагинальный слинг без натяжения), а также TVT-secur. Эти методики в настоящее время являются золотым стандартом хирургического лечения недержания мочи. Слинг TOT и TVT петля почти полностью вытеснили все другие хирургические методы лечения недержания мочи в течение последних лет. Эти операции проводятся быстро в течении 30 минут, также можно проводить в амбулаторных условиях с высоким уровнем успеха примерно 90%. Во время операции проводятся небольшие разрезы кожи (менее одного сантиметра), восстановление проходит быстро (менее чем за одну неделю), а частота осложнений очень низка. Любой женщине с диагнозом "Стрессовое недержание мочи" можно проводить такие виды оперативного вмешательства.

Стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи при кашле, смехе, чихании или любых других видах физической деятельности. В начале необходимо применять консервативные виды лечения о которых я писал в прошлой статье и упражнения Кегеля. Если такое лечение окажется безрезультатным, то мы считаем, что необходимо проводить слинговые операции при недержании:

- ТОТ-операции при недержании мочи у женщин;



- ТVТ-операции при недержании мочи у женщин;



- TVT-O операции при недержании мочи;



- ТVТ-secur методики.

 
         

Основная концепция стрессового недержания мочи и установки слингов в том, что мочеиспускательный канал имеет тенденцию изменять свой угол при кашле, смехе, чихании и различных видах тяжелых работ. Когда мочеиспускательный канал слишком подвижен и изменяет угол происходит непроизвольное выделение мочи. А установленный слинг под уретру, действует как гамак, который поддерживает мочеиспускательный канал, снижает его гипермобильность, поддерживает нужный угол и тем самым предотвращает утечку мочи.

Принцип слинговых операций при недержании мочи идентичен, и преследует одну и ту же цель обеспечить нужное положение уретры, для устранения недержания мочи.

 
При установке уретральных слингов первым правилом является строгое соблюдение правил асептики и профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия.

Операция выполняется под спинномозговой анестезией но возможно применение общей и местной анестезии.

Пациентка укладывается на операционный стол или в операционное гинекологическое кресло. После обработки операционного поля в мочевой пузырь устанавливается катетер Фоллея  Ch18, моча эвакуируется. Далее производится гидропрепаровка передней стенки влагалища и парауретральных тканей (0,9% раствор натрия хлорида или 0.5% новокаина). На расстоянии 10-15 мм от наружного отверстия уретры выполняется продольный разрез передней стенки влагалища (слизистой, подслизистой и адвентициальной оболочки) длиной 15 мм. Хирургическими ножницами проводится ограниченная мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей (под углом приблизительно 450 к сагиттальной плоскости) на глубину 15-20 мм. Затем остроконечным скальпелем выполняются кожные проколы в точках последующего выхода кончика инструмента. Они расположены билатерально в проекции верхне-медиального сектора обтураторных отверстий. Локализовать места проколов можно по следующей методике. При пальпации в области паховой складки (несколько латеральнее) определяется край нижней ветви лобковой кости (она формирует медиальную окружность обтураторного отверстия). Точка прокола находится на расстоянии 5-7 мм латерально от пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора. Перед проведением инструмента через ткани необходимо зафиксировать в его ушке петлю слинга кончик инструмента устанавливается парауретрально под углом 450 к сагиттальной плоскости (через разрез в передней стенке влагалища). Выполняется проведение инструмента в направлении кожных проколов: через урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу. После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снимается петля эндопротеза. Инструмент удаляется. Осуществляется тракция слинга за петлю в краниальном направлении до выхода через кожный прокол самого эндопротеза- ленты. Аналогичная манипуляция осуществляется и с противоположной стороны, в результате чего слинг устанавливается под средней третью уретры в трансобтураторном положении. Мочевой пузырь наполняется 300 мл 0,9 % раствора NaCl. Катетер удаляется. Производится регулировка натяжения синтетического слинга под контролем кашлевой пробы. Больную просят покашлять или натужиться, и в случае потери жидкости петля подтягивается в краниальном направлении. Оптимальным считается минимально-достаточное натяжение слинга для предотвращения потери жидкости. Необходимо установить слинг так, чтобы не вызвать острую задержку мочи вследствие сильного натяжения, но если слинг будет установлен с недостаточным натяжением то недержание мочи будет сохраняться. На завершающем этапе операции концы ленты отрезаются ниже уровня кожи, восстанавливается целостность кожи одиночными швами. «Избытки» слизистой влагалища мы не иссекаем так как это может привести к эрозивным осложнениям, при ушивании передней стенки влагалища затем мы следим,чтобы эндопротез не был «захвачен» в шов. Мочевой пузырь катетеризируется, выполняется тампонада влагалища стерильными салфетками, смоченными мазью на водорастворимой основе (Левосин или Левомеколь). Катетер Фоллея удаляем на вторые сутки.

Плюсы слинговых операций типа ТОТ, ТVТ, TVT-O ТVТ-secur при недержании мочи у женщин:

• Это современные малоинвазивные операции после, которых наступает быстрое выздоровление;
• Простота в исполнениии операций, исключающая серьёзные осложнения;
• Большие поры слинговой сетки способствуют тканевой интеграции и заживлению;
• Минимум травм тканей при продвижении слинга;
• Надёжная фиксация слинга в тканях без подшивания;
• Тонкая регулировка степени натяжения- снижен риск послеоперационной острой задержки мочи;
• Снижен риск перфорации мочевого пузыря по сравнению с позадилонным доступом;
• Операции TVT – слинг применимы для всех пациенток с повышенным риском применения общей анестезии (наркоза).

Успешность слинговых операций примерно 90%. Это 30 минут стационарной хирургии с восстановлением менее чем за одну неделю.


Есть важные послеоперационные ограничения.  

• Нельзя выполнять любую тяжёлую физическую работу в течение 3 месяцев после операции, так как слинг за это время укрепляется в своём положении.
• Следующим ограничением является ограничение от ванны, бассейна, джакузи, а так же половых контактов. За это время можно принимать только душ.

Наиболее важным фактором в размещении слингов является опыт, умение и техника хирурга.



Если у Вас появились вопросы по современным оперативным методикам лечения недержания мочи, задавайте их онлайн на форуме или по телефонам указанным в контактах.
Желаем Вам здоровья!

Статью подготовил врач-уролог: Смерницкий В.С.