Чоловіче безпліддя. Частина 4. Діагностика безпліддя у чоловіків. Опитування. Загальні аналізи. Спермограма. MAR-тест. Проби та обстеження.

1. Кожен лікар повинен пам'ятати, що для з'ясування причини безпліддя в парі, необхідно обстеження обох статевих партнерів, як чоловіка, так і жінки;

2. Обстеження жінки проводить лікар гінеколог. Обстеження чоловіка проводить лікар уролог або андролог. Обстеженням та лікуванням пари займається лікар репродуктолог;

3. На початку обстеження хворого з безпліддям, лікар проводить клінічне опитування, потім видає чоловікові анкету для заповнення, в якій містяться такі запитання:

• Вік;
• Тривалість шлюбу в тому числі без запобігання;
• Професія;
• Робота зі шкідливими чинниками (фарбою, хімікатами, підвищеними температурами, випромінюванням тощо);
• Чи є рідні діти або були випадки заплiднення;
• Якщо було заплiднення у партнерки, чи робили аборт або був зрив вагітності;
• Скільки часу не виходить заплiднення?
• Як часто мають місце статеві контакти без запобігання?
• Наскільки активне статеве життя та чи достатня ерекція для проведення статевого акту?
• Визначаєте дні овуляції чи ні?
• Чи робили Ви раніше спермограмму? (Бажано її наявність);
• Лікувалися Ви раніше з приводу безпліддя, як довго і які препарати приймали?
• Перенесені захворювання статевої системи (епідидиміт, орхіт, простатит, везикуліт, колікуліт тощо);
• Перенесені захворювання що передаються статевим шляхом (гонорея, трихомонади, хламідії, уреаплазми, мікоплазми, кандидоз, герпес тощо);
• Наявність хронічних захворювань у тому числі ендокринних (гепатит, цироз печінки, хронічна пневмонія, хвороби нирок, цукровий діабет, хвороби щитовидної залози, тощо);
• Перенесені інфекційні та вірусні хвороби (паротит, тиф, малярія, бруцельоз тощо);
• Перенесені операції в області статевих органів, з приводу водянки, варикоцеле, пахової грижі, крипторхізму та ін;
• Вказати наявність травм статевих органів, спинного або головного мозку;
• Прийом лікарських препаратів антибіотиків, сечогінних, серцевих, гормональних, вітамінів, біодобавок та iн.;
• Вказати характер харчування, голодування або недостатнє харчування;
• Шкідливі звички алкоголь, куріння, наркотики;
• Спосіб життя рухливий чи сидячий;

Ці питання спочатку можуть допомогти доктору встановити причину безпліддя у чоловіка.

4. Після опитування лікар проводить огляд пацієнта, під час якого можна виявити, варикоцелє, симптоми гіпогонадизму, а також визначити наявність спадкових, хромосомних хвороб.

5. При першому відвідуванні лікаря пацієнтом з безпліддям, лікар повинен провести пальпацію мошонки, при пальпацїі можна встановити наявність або відсутність одного або обох яєчок, визначити розміри яєчок, якщо розміри яєчок маленькі, значить, є їх недорозвинення, якщо обидва чи одне яєчко дуже великих розмірів, можна запідозрити водянку яєчок. Так само при пальпації визначається варикоцелє, кісти придатка яєчка та сім'яного канатика, ступінь розвитку сім'явивідної протоки.

6. Всі пацієнти обов'язково повинні пройти загальноклінічні обстеження, загальні аналізи сечі та крові, в яких можна виявити загальне запалення в організмі або ж запалення в органах сечостатевої системи;



7. Проводиться цитологічне та бактеріологічне дослідження секрету передміхурової залози і насінних бульбашок, на наявність запалення та інфекції;

8. Найважливішим і першим аналізом у визначенні безпліддя у чоловіка є спермограма, яка показує кількість сперматозоїдів в спермі, їх будову, рухливість та багато інших чинників.

• Утримання від статевих контактів та еякуляції, бажано 2-3 дня. Якщо утримання буде менше, концентрація сперматозоїдів в спермі може бути знижена, якщо стриманість буде більше 2-3 днів, може визначатися старіння сперматозоїдів, погіршення рухливості та збільшення патологічних форм;
• Бажано відмовитися від вживання алкоголю, за 10 днів до здачі спермограми, так як алкоголь зменшує рухливість сперматозоїдів та порушує їх морфологію;

• Якщо чоловік пов'язаний зi шкідливими професійними факторами, рекомендовано обмежити їх вплив на організм, в період обстеження.
• Якщо чоловік перехворів гострим інфекційним або вірусним захворюванням, яке супроводжувалося підвищенням температури тіла, дослідження спермограми бажано проводити не раніше ніж через місяць;
• Чоловіки що регулярно, відвідують сауни, лазні та любителі гарячих ванн повинні утриматися від підвищених температур за 10-20 днів до здачі спермограми;

• Небажано фізична та психічна перевтома, а так же стреси за тиждень до здачі спермограми;
• Спермограму вперше бажано здавати 2-3 рази на місяць, так як показники еякуляту дуже варіабельні та можуть змінюватися протягом тижня;
• Якщо чоловік здає спермограму кілька разів бажано, щоб період стриманості був у всіх випадках однаковим, для більш стабільної картини спермограми.

• Сперму одержують шляхом мастурбації. Бажано здавати еякулят в медичній установі, спеціально підготовленій кімнаті, в такому разі матеріал відразу потрапляє в лабораторію де відсутня можливість пошкодження сперматозоїдів та забруднення сперми;
• Не можна здавати аналіз сперми шляхом перерваного статевого акту, так як перша та найбільша інформативна порція може не потрапити в тару для збору матеріалу;
• Під час мастурбації не бажано використовувати будь-які змащення лубриканти, миючі засоби, мазі та креми, так як вони можуть пошкоджувати сперматозоїди;

• У тару для збору сперми повинен потрапити весь обсяг еякулята;
• Для збору сперми бажано використовувати одноразові стерильні пластикові контейнери.
•  Використання презервативів небажано в зв'язку з згубним впливом мастила на сперматозоїди;
• Після здачі сперми, еякулят необхідно відразу ж транспортувати в лабораторію, при транспортуванні матеріал повинен знаходитися в теплі (температура не нижче 36 градусів). До контейнера повинна додаватися записка із зазначенням, дати, прізвища імені по батькові пацієнта, року народження, адреса, точного часу еякуляції.

Після отримання результату спермограми з лабораторії, доктор аналізує показники, при цьому керуючись нормальними показниками, визначаючи відхилення від норми.

• Загальний обсяг еякуляту повинен бути не менше 2 мл.;
• Колір еякулята, сіруватий, але може бути білого або жовтуватого кольору, жовтий колір буває при прийомі вітамінів, наявності гною в спермі, жовтяниці. Червоний або бурий колір сперми (гемоспермія) з'являється при присутності в еякуляті еритроцитів і може бути симптомом пухлини, каменів у простаті, травми статевих органів, наявності інфекції в статевих шляхах;
• РН еякуляту (кислотність сперми) - в нормі 7.2 і більше, при РН більше 7.8 у чоловіка можна запідозрити запалення статевих залоз;
• Час розрідження сперми не повинно перевищувати 60 хвилин. Якщо сперма після години все ж в'язка, сперматозоїди втрачають енергію і рухливість, не можуть дістатися до яйцеклітини;
• В'язкість сперми - визначається по довжині нитки, яку утворює сперма до відриву краплі при стікання з піпетки. Чоловіки, у яких довжина нитки перевищує навіть 0.5 см, мають знижену здатність до зачаття;
• Кількість сперматозоїдів в 1 мл еякуляту повинно бути не менше 20 мільйонів. Верхня межа не обмежена;
• Загальна кількість сперматозоїдів у всьому обсязі еякуляту, більше 40 мільйонів, верхня межа не обмежується;
• Рухливість сперматозоїдів оцінюється за чотирма групами:
• Актівноподвіжние з прямолінійним рухом (А);
• Малорухомі з прямолінійним рухом (В);
• Малорухомі з коливальним або обертальним рухом (С);
• Нерухомі (Д).

У нормі повинно бути не менше 25% сперматозоїдів типу А або не менше 50% типу А + В;

• Морфологія (будова сперматозоїдів). В нормі вміст сперматозоїдів в еякуляті з нормальною будовою та придатних до запліднення, відповідно до рекомендації ВООЗ має бути не менше 15%.
• Кількість живих сперматозоїдів в нормі не менше 50%. Якщо живих сперматозоїдів менше 50% - це некроспермія і є результатом токсичних впливів.
• Аглютинація (склеювання) сперматозоїдів, в нормі бути неповинно. Зазвичай викликана імунними порушеннями та наявністю антиспермальних антитіл.
• Лейкоцити, повинно бути не більше 3-4 в полі зору (1 * 106) якщо їх більше це піоспермія, яка вказує на наявність запалення в статевих органах чоловіка.
• Еритроцити в нормі повинні бути відсутні, якщо вони є - це симптом пухлини, каменів у простаті, травми, везикуліту, колікуліта;
• Ліпоїдні тільця (лецитинові зерна) дрібні, блискучі включення, що містяться в простаті. Надають еякуляту опалесцентний вид. У нормі їх повинно бути багато, при хронічних простатитах їх кількість зменшується;
• Кристали Бетхера - складаються з сперміну та фосфату, визначаються в охолодженої спермі, безбарвні мають подовжену або зірчасту форму. Кількість їх збільшується при аспермiї;
• Амілоїдні тільця - Мають шарувату будову, в нормі їх бути неповинно. З'являються при застійних процесах у простаті.

• Олігозооспермія - концентрація сперматозоїдів нижче норми;
• Астенозооспермія - рухливість сперматозоїдів нижче норми;
• Тератозооспермія - морфологія (будова) сперматозоїдів нижче норми;
• Азооспермія - повна відсутність сперматозоїдів в еякуляті;
• Аспермія - відсутність еякулята;

Іноді терміни олігозооспермія, астенозооспермия та тератозооспермия при наявності відповідних відхилень в еякуляті можуть бути об'єднані в одне слово, наприклад: олiгоастенотератозооспермiя, астенотератозооспермія і т. п.

• Олігоспермія - обсяг еякуляту нижче 2мл;
• Лейкоцитоспермія (лейкоспермія чи піоспермія) - концентрація лейкоцитів вище 3-4 в полі зору;
• Акіноспермія (акінозооспермія) - повна нерухомість сперматозоїдів;
• Некроспермія (некрозооспермія) - відсутність живих сперматозоїдів в еякуляті;
• Кріптоспермія (кріптозооспермія) - гранично мала кількість сперматозоїдів, які можуть бути виявлені в еякуляті з великими труднощами;
• Гемоспермія - присутність крові (еритроцитів) в еякуляті.

9. Діагностика імунологiчного фактора безпліддя включає MAR-тест (Mixed Antiglobulin Reaction), що показує відсоток покритих антиспермальних антитілами сперматозоїдів та ІФА - титр антиспермальних антитіл у сироватці крові чоловіка та його статевої партнерки.



У нормі Антиспермальні антитіла менше 50% сперматозоїдів, асоційованих з АСАТ, виявлених методами MAR, або ImunnoBeat.

Антиспермальні антитіла поділяються на:

• Сперматоаглютинуючі - такі, що порушують полярність сперматозоїдів та призводять до їх склеювання;
• Сперматоімобілізуючi, порушують рухливість сперматозоїдів;
• Сперматотоксичні, що руйнують сперматозоїди;

10. Біологічні проби визначення причини безпліддя.

• Посткоїтальний тест (ПКТ) (проба Сімса-Гуннера або проба Шуварского) тест, який дозволяє припустити імунологічну несумісність між спермою чоловіка та цервікального слизу жінки. За допомогою даного тесту можна побічно судити про наявність антиспермальних антитіл. При проведенні посткоїтального тесту передбачається оцінка якості цервікального слизу по 5 параметрах: обсяг, в'язкість, розтяжність, кристалізації та клітинної.

Тест проводиться в періовуляторнi дні при цервікальному числі рівному 10 балам, забір матеріалу здійснюється не менше ніж через 4 години після коїтусу. Окремими туберкуліновими шприцами аспірують піхвовий вміст із заднього склепіння (для підтвердження iнтравагинальної еякуляції), потім слиз із зовнішньої та внутрішньої частини цервiкального каналу (не менше 1 мл). Визначають рН вмісту, потім матеріал поміщають між покривними стеклами та досліджують під мікроскопом при 400 кратному збільшенні.

Оцінка посткоїтального тесту:

• Позитивний тест - наявність 10 та більше рухливих сперматозоїдів у полi зору з активно-поступальними рухами.
• Сумнівний тест - менш 10 рухливих сперматозоїдів з рухом вперед.
• Негативний тест - сперматозоїдів в слизу немає або вони нерухомі, або характеризуються маятнікообразние рухом.

• Проба Курцрока-Міллера використовується для виявлення того, чоловік чи жінка з порушенням. Методика заснована на тому, що в нормі слиз шийки матки пропускає рухливі та нормальні сперматозоїди в канал шийки матки, зберігає їх рухливість протягом декількох годин та днів. Розрізняють два варіанти цього тесту.

Перший варіант проби:

В день овуляції проводиться забір цервікального слизу у жінки. Матеріал поміщується на предметне скло, накривається покривним. Запечатують парафіном, залишаючи лише дві щiлини. Перед однією щiлиною наносять краплю донорської сперми (з достовірно доведеними нормальними показниками) та з'єднують її зі слизом шийки матки. Препарат протягом 6:00 годин витримується в термостаті при температурі 37 градусів. При цьому час від часу проводять мікроскопію препарату. Можливі такі варіанти дослідження:

1. Сперматозоїди не проникають в цервікальний слиз. Дана ситуація може бути пов'язана з несприйнятливістю цервікального слизу до сперматозоїдів;
2. Сперматозоїди проникають, але втрачають рухливість та швидко гинуть. В цьому випадку також безплідний шлюб пов'язаний з порушеннями у жінки;
3. Сперматозоїди проникають в цервікальний слиз та велика їх частина зберігає рухливість протягом 6:00 годин після початку проби. В цьому випадку причина безплідного шлюбу, швидше за все, пов'язана з чоловічим фактором.

Другий варіант проби:

В даному варіанті, досліджуються сперматозоїди обстежуваного чоловіка та донорський слиз здорової жінки, з достовірно доведеними даними про те, що вона має нормальну сприйнятливість до сперматозоїдів. Якщо сперматозоїди не проникають в донорський цервікальний слиз, то можна припускати, що причина безпліддя полягає в чоловікові.

При негативній пробі Курцрока-Міллера, проводять пробу по Буво і Пальмер.

• Перехресний пенетраціонний тест (проба Буво-Пальмера).

Використовується для з'ясування причин негативних результатів проб Шуварского та Курцрока-Міллера.

Техніка проведення аналогічна пробі Курцрока-Міллера. Біологічні проби, що використовуються в тесті по Буво-Пальмер, зіставляють таким чином, що в першому варіанті використовують сперму чоловіка та шиїчний слиз жінки-донора, а в другому варіанті - цервікальний слиз дружини та сперму донора.

Якщо сперматозоїди чоловіка проникають в донорський слиз, то негативні тести пов'язані з наявністю патології у дружини. Якщо в шиїчний слиз проникають сперматозоїди донора, отже, неспроможна сперма чоловіка.

Діагностична значимість вказаних тестів не дозволяє повністю виключити можливість настання вагітності.

11. При неяснiй причинi безпліддя хворому призначається біохімічне дослідження еякуляту, визначають склад насіннєвої плазми, дане дослідження показує роботу таких органів як простата, сім'яні пухирці, придатки яєчок (визначають рівень фруктози, інозиту, простагландинів, лимонної кислоти, нейтральної альфа - глікозідази, простатичної кислої фосфатази, цинку, магнію, кальцію);

12. Якщо лікар запідозрив у пацієнта наявність ендокринних порушень, необхідно визначення гормонів крові: тестостерону, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ). При необхідності досліджуються інші гормони, гіпоталамуса, гіпофіза, щитовидної залози, наднирників та ін;

13. Обов'язкове обстеження на інфекції що передаються статевим шляхом: гонорею, трихомонади, хламідії, уреаплазми, мікоплазми, сифіліс, ВІЛ;



14. Генетичне обстеження лікар призначає, в тому випадку якщо в спермі відсутні сперматозоїди (азооспермія), спостерігається виражене порушення будови сперматозоїдів (патоспермії), а так само якщо визначається незначна кількість сперматозоїдів в спермі (олігозооспермія);

15. З функціональних методів дослідження проводиться: УЗД, ТРУЗІ передміхурової залози та Узд органів мошонки за допомогою таких досліджень можна визначити: ознаки простатиту, каміння, кісти в простаті, наявність або відсутність яєчок у мошонці, варикоцелє, водянку яєчок, кісти яєчка, придатка, канатика ін .;



16. Термографія мошонки проводиться для визначення раннього ступеня варикоцелє, а також кіст яєчка та придатка;

17. Якщо у хворого в спермі відсутні сперматозоїди, обсяг яєчок нормальний, а концентрація фолікулостимулюючого гормону в нормі, хворому необхідно провести біопсію яєчка. Тестикулярна біопсія виконується у пацієнтів з відсутністю сперматозоїдів в спермі з нормальним об'ємом яєчок та нормальною концентрацією ФСГ у плазмі крові;

18. При підозрі на непрохідність сiм'явиносних шляхів, проводиться рентген-дослідження придатка та сім'явивідної протоки (вазографія) з контрастною речовиною;

19. Якщо визначається виражений дисбаланс статевих гормонів виконується рентгенограма черепа в 2-х проекціях і турецького седла при підозрі на пухлину гіпофізу (гіперпролактинемія) та гіпоталамо-гіпофізарну недостатність.

Після того, як лікар за допомогою обстежень з'ясовує вид і причину чоловічого безпліддя, необхідно вибрати правильну тактику лікування даної проблеми.

• Частина 1. Вступ. Що таке безплідність? Визначення безпліддя
• Частина 2. Фізіологія запліднення. Сперматозоїд
• Частина 3. Класифікація безпліддя. Секреторне, екскреторне, імунологічне, ідіопатичне безпліддя. Причини, класифікація
• Частина 4. Діагностика безпліддя у чоловіків. Опитування. Загальні аналізи. Спермограма. MAR-тест. Проби та обстеження.
• Частина 5. Консервативні методи лікування. Поради лікаря. Дієта та вітаміни при безплідді. Фітотерапія
• Частина 6. Допоміжні методи лікування безпліддя. Контрольоване зачаття. Внутрішньоматкова iнсемiнацiя
• Частина 7. Штучні методи лікування безпліддя - екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Штучне запліднення
• Частина 8. Штучні методи лікування безпліддя - ІКСІ
• Частина 9. Штучні методи лікування безпліддя - Методи штучного запліднення ГІФТ та ЗІФТ
• Частина 10. Штучні методи лікування безпліддя – Хетчинг
• Частина 11. Штучні методи лікування безпліддя - Кріоконсервація та сурогатне материнство